Afspraak Maken

Huidzorg Balans

Afspraakformulier Huidtherapie en Oedeemtherapie

Vul het onderstaande afspraakformulier zo goed mogelijk in en wij komen zo snel mogelijk op u terug om een definitieve afspraak in te plannen.

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.

Algemene Gegevens

Contactgegevens

Afspraakvoorkeur

Per 25 mei 2018 is de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Dat betekent dat er vanaf die datum dezelfde privacywetgeving geldt in de hele Europese Unie (EU). Wij dienen voor het ontvangen van jouw gegevens toestemming te vragen. Lees alsjeblieft zorgvuldig onze privacyverklaring en plaats daarna een vinkje als je het eens bent met het verstrekken van jouw gegevens, binnen het kader van onze mogelijke dienstverlening. Let op, je kunt pas het formulier verzenden als je akkoord gaat.